Dokumentationen är alltid befogad

Det går inte att slippa dokumentationen, den är en nödvändig del av vårdarbetet.

Patienten kan under ett vårdtillfälle ha flera olika läkare och sköterskor. Hur kan vårdpersonalen hålla reda på hur patienten mår och vilka åtgärder som har vidtagits för patienten utan att informationen förmedlas mellan dem? Det kan den inte heller, dokumentation är en förutsättning för trygg och högkvalitativ vård.

Enligt en artikel som publicerades i Sjukskötersketidningen finns det dock fortfarande brister i dokumentationen i vårdarbetet [1].

Det som inte har dokumenterats har inte gjorts.

Orsaken till varför all information om en patients vård inte nödvändigtvis dokumenteras har att göra med att det är jobbigt och tidsödande att dokumentera. Enligt en studie tar den så mycket som 31 % av sköterskans arbetstid. Enligt samma studie återstår endast 21 % av arbetstiden för interaktion med patienten. [2.] Orsaken är dock inte motiverad. Varje notering är viktig.

Dokumentation som inte uppnår standardkraven har konstaterats leda till långa sjukhusvistelser för patienter och till och med till ökad dödlighet [3]. Det uppstår konsekvenser när kommunikationen mellan hälsovårdens personal avbryts.

Bristande dokumentation inte bara försämrar patientvården utan gör även sjuksköterskorna mer sårbara i de fall rättsliga anspråk görs gällande.

Exempelfall om underlåtenhet att dokumentera

En sköterska mäter patientens blodtryck, temperatur och syresättning under utdelningen av mediciner. Värdena ligger något utanför normala referensvärden men sköterskan blir inte orolig eftersom patienten till synes verkar må bra. Sköterskan blir kallad till ett akut vårdfall och glömmer att dokumentera de värden hon har mätt.

Sköterskan i kvällsskiftet kontrollerar patientens journal och hittar inget om avvikande värden hos patienten. Hon/han ger patienten kvällsmedicinerna och fortsätter till nästa patient. Nattsköterskan gör samma sak – hon/han betraktar patientens tillstånd som normalt eftersom patienten till synes mår bra och avvikande värden inte har dokumenterats i patientens journal.

Håller patientens tillstånd på att försämras? Ingen vet då ingen förstår att patientens mätvärden försämras mer än de borde.

För bättre vård

Dokumentationerna möjliggör bättre vård nu och i framtiden.

  • Nu – de som vårdar patienten har aktuell information om patientens tillstånd.
  • I framtiden – dokumentationerna ger innehåll till system för kliniskt beslutsstöd, då patienter i samma situation kan vårdas bättre i fortsättningen.

Referenser:

[1] Sairaanhoitajalehti (03/2019). Kirjaamisessa yhä puutteita. <https://shlehti.sairaanhoitajat.fi/share/13671/276a72> Viitattu 28.2.2019.

[2] Ascom & Wilke (2015). How do nurses spend their time? An analysis of tasks and time use.

[3] Mathloudakis A., Rousalovia I., Gagnat A.A., Saad N. & Hardavela G. (2016). How to keep good clinical records. Breathe 12(10), 371–375.