Kirjaamista ei tehdä lämpimikseen, se on aina perusteltua

Kirjaamisesta ei pääse yli eikä ympäri, se on välttämätön osa hoitotyötä.

Potilaalla voi olla hoitojaksonsa aikana useita eri lääkäreitä ja hoitajia. Kuinka hoitohenkilökunta pysyy kärryillä potilaan voinnista ja potilaalle tehdyistä toimenpiteistä ilman, että tieto välittyy heidän välillään? Ei pysykään, kirjaaminen on turvallisen ja laadukkaan hoidon edellytys.

Sairaanhoitajalehdessä julkaistun artikkelin [1] mukaan hoitotyön kirjaamisessa on kuitenkin yhä puutteita.

Se mitä ei ole kirjattu, ei ole tehty.

Syy, miksi kaikkea potilaan hoitoon liittyvää tietoa ei välttämättä kirjata, liittyy kirjaamisen työläyteen ja siihen kuluvaan aikaan. Erään tutkimuksen [2] mukaan siihen kuluu peräti 31% hoitajan työajasta. Samaisen tutkimuksen mukaan vuorovaikutukseen potilaan kanssa jää vain 21% työajasta. Syy ei kuitenkaan ole perusteltu. Jokainen kirjaus on tärkeä.

Standardit alittavan kirjaamisen on tutkittu [3] johtavan potilaiden pitkittyneisiin sairaalajaksoihin ja jopa lisääntyneeseen kuolleisuuteen. Seurauksia tulee, kun kommunikaatio terveydenhuollon ammattilaisten välillä katkeaa.

Kirjaamatta jättäminen ei ainoastaan heikennä potilaan hoitoa vaan tekee myös sairaanhoitajista haavoittuvaisempia oikeudellisiin väittämiin.

Esimerkkitapaus kirjaamattomuudesta

Aamuvuoron hoitaja mittaa lääkkeiden jakokierron aikana potilaan verenpaineen, lämmön ja happisaturaation. Arvot ovat hieman normaalien viitearvojen ulkopuolella, mutta hoitaja ei ole huolestunut, sillä potilas näyttää voivan päällisin puolin varsin hyvin. Hoitajalle tulee kutsu kiireelliseen hoitotilanteeseen ja hän unohtaa kirjata mittaamansa arvot ylös.

Iltavuoron hoitaja tarkastaa potilaan tiedot, eikä löydä mainintaa potilaan poikkeavista arvoista. Hän antaa potilaalle iltalääkkeet ja jatkaa toisen potilaan luokse. Yövuoron hoitaja tekee saman – hän pitää potilaan vointia normaalina, sillä potilas voi päällisin puolin hyvin eikä potilaan tietoihin ole kirjattu poikkeavia arvoja.

Onko potilaan vointi huononemassa? Kukaan ei tiedä, koska kukaan ei huomaa, että potilaan mittausarvoissa on aamun jälkeen tapahtunut merkittäviä muutoksia.

Paremman hoidon puolesta

Kirjaaminen mahdollistaa paremman potilashoidon nyt ja tulevaisuudessa.

• Nyt – potilasta hoitavilla on ajantasaiset tiedot potilaan voinnista.
• Tulevaisuudessa – kirjaukset tuovat sisältöä kliinisen päätöksentuen järjestelmiin, jolloin samassa tilanteessa olevia potilaita voidaan hoitaa paremmin.

Lähteet:

[1] Sairaanhoitajalehti (03/2019). Kirjaamisessa yhä puutteita. <https://shlehti.sairaanhoitajat.fi/share/13671/276a72> Viitattu 28.2.2019.

[2] Ascom & Wilke (2015). How do nurses spend their time? An analysis of tasks and time use.

[3] Mathloudakis A., Rousalovia I., Gagnat A.A., Saad N. & Hardavela G. (2016). How to keep good clinical records. Breathe 12(10), 371–375.

Tilaa Medanetsin uutiskirje ja saat ajankohtaista tietoa meistä, ratkaisuistamme sekä terveydenhuoltoon ja terveysteknologiaan liittyvistä aiheista yhteen koottuna.