Tavoitteena parantunut potilasturvallisuus – Pohjois-Savon hyvinvointialueella panostetaan toimijoiden yhteistyöhön

Pohjois-Savon hyvinvointialue tekee jatkuvaa, monialaista työtä potilasturvallisuuden parantamiseksi. Mukana kehittämistyössä on myös hyvinvointialueella käytössä olevan hoitotyön mobiiliratkaisun toimittaja Medanets.

Potilas- ja erityisesti lääkitysturvallisuus on ollut viime vuosina maailmanlaajuisen huomion kohteena. Lääkitysturvallisuus nostettiin esimerkiksi WHO:n globaalin potilasturvallisuushaasteen (WHO Global Patient Safety Challenge) aiheeksi vuosina 2017–2022¹. Se on myös osa kansallista asiakas- ja potilasturvallisuusstrategiaa 2022–2026². Näin ollen lääkitysturvallisuus on myös Pohjois-Savon hyvinvointialueen ja Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) strateginen kärkitavoite. ”Teemme päivittäin turvallisuushavaintoja arkityömme osana. Haittatapahtumailmoituksen tekeminen HaiPro-järjestelmässä on myös jokaisen työntekijämme velvollisuus”, kertoo Pohjois-Savon hyvinvointialueen potilasturvallisuuspäällikkö Kaisa Haatainen.

Kiitän jokaisesta vaaratapahtumailmoituksesta. On tosi tärkeää, että niitä tehdään.

Kaisa Haatainen, potilasturvallisuuspäällikkö, Pohjois-Savon hyvinvointialue

Haittatapahtumailmoitukset johtivat lääkehoitoprosessin lähempään tarkasteluun

Yksiköiden esihenkilöt seuraavat HaiPro-järjestelmään tulleita ilmoituksia rutiininomaisesti ja niiden käsittely on jokaisen esihenkilön tehtävä. Vuoden 2022 aikana tehtiin myös ilmoituksia, joissa mainittiin Medanets. Tietohallinnon tuoteryhmäkoordinaattori Päivi Kokkosen kautta ilmoitukset tulivat myös Medanetsin tietoon vuoden mittaan ja ne huomioitiin tuotekehityksessä potilasturvallisuutta parantavien ominaisuuksien suunnittelussa. Vuoden vaihteessa Pohjois-Savon hyvinvointialueen tietohallinnon laitehallinnan erityisasiantuntija tiedusteli Medanetsiin liittyvien HaiPro-ilmoitusten kokonaistilannetta potilasturvallisuuspäällikkö Haataiselta, joka ryhtyi selvittämään asiaa.

Hakusanalla ”Medanets” HaiPro-järjestelmästä löytyi useita kymmeniä ilmoituksia. Haatainen käynnisti ilmoituksista eri toimijoiden yhteistyönä toteutettavan juurisyyanalyysin, jossa kyseiset ilmoitukset kuvattiin ilmiönä. Ne liittyivät nimenomaan lääkehoitoprosessiin ja välillisesti Medanets-sovelluksen Lääkitys-ratkaisuun, joka on lääkehoitoprosessissa käytettävä työkalu. Juurisyyanalyysin toteuttamiseen osallistuivat edustajat hyvinvointialueen apteekista, laitehallintapalveluista ja tietohallinnosta, Medanetsilta ja hyvinvointialueelle teknologia-asiantuntijapalveluita tarjoavasta Istekistä. Mukana oli myös loppukäyttäjien edustajia.

Monialainen tiimi tutki ilmiötä eri näkökulmista

Sekä Haatainen että Kokkonen ovat erittäin tyytyväisiä työryhmän yhteistyöhön. Iso, monialainen tiimi katsoi ilmiötä eri näkökulmista, mikä paransi työn laajuutta ja laatua. ”Yhteistyö eri toimijoiden välillä oli kerrassaan erinomaista. Meillä oli todellinen yhteinen kiinnostus ja halu parantaa potilasturvallisuutta. Eri osapuolten edustajat olivat sitoutuneita yhteistyöhön”, Haatainen iloitsee. Kokkonen on samaa mieltä. ”Yhteistyö on ollut antoisaa ja ajattelua rikastavaa.”

Vaaratapahtumat eivät johtuneet Medanets-sovelluksesta

Tarkemmassa tarkastelussa Medanets-sovelluksen Lääkitys-ratkaisu liittyi vaaratapahtumaan välillisesti noin puolessa hakusanalla “Medanets” löytyneistä ilmoituksista. Yksikään vaaratapahtuma ei johtunut Medanets-sovelluksesta, vaan sen virheellisestä käytöstä tai siitä, että sovellusta ei käytetty. Useassa ilmoituksessa haittatapahtumalta olisi voitu välttyä, jos Medanets-sovellusta olisi käytetty. Muut ilmoitukset koskivat sellaisia lääkehoitoprosesseissa ilmenneitä ongelmia, jotka eivät liittyneet Medanets-sovellukseen, mutta Medanets oli mainittu tapahtuman kuvauksessa, koska sovellus on lääkehoitoprosessin tukena käytettävä työkalu. Näin ollen juurisyyanalyysi tuotti muutoksia sekä hyvinvointialueen omaan lääkehoitoprosessiin että Medanets-sovellukseen. Muutoksista on viestitty hyvinvointialueen Intranetissä ja toimenpiteet toteutetaan vuoden 2023 loppuun mennessä.

Juurisyyanalyysi paljastaa ilmiön todellisen luonteen. Tässä havaitsimme, että HaiPro-ilmoitukset itse asiassa johtuvat lääkehoitoprosessin turvallisuuspuutteista. Medanets-sovellukseen voidaan kuitenkin lisätä elementtejä, jotka vielä hoksauttavat käyttäjää mahdollisista riskeistä ja auttavat minimoimaan virheen mahdollisuuden.

Päivi Kokkonen, tuoteryhmäkoordinaattori, tietohallinto, Pohjois-Savon hyvinvointialue

Merkittävä potilasturvallisuutta lisäävä prosessimuutos tulee olemaan potilaan sähköisen tunnistamisen ensisijaisuus. Prosessimuutoksen tukemiseksi myös Medanets-sovellukseen tehtiin muutos. Mikäli potilas valitaan yksikön potilaslistan luettelosta, sovellukseen tulee näkyviin niin sanottu varmistus-ikkuna. Käyttäjän on kuitattava se pois ”ymmärrän” -painikkeesta. Prosessimuutos odottaa vielä lopullista hyväksyntää hyvinvointialueen johdolta.

Kehittämistyö on ollut arvokasta myös Medanetsille

Lääkinnällisen laitteen valmistajana Medanetsilla on eurooppalaisen lääkintälaiteasetuksen mukainen velvollisuus seurata tuotetta markkinoille saattamisen jälkeen. Muun muassa Pohjois-Savon hyvinvointialueen ja muiden toimijoiden kanssa yhdessä tehty kehittämistyö antaa meille arvokasta tietoa siitä, miten voimme tuotteemme avulla parantaa potilasturvallisuutta entisestään. ”Vaikka tuotteessa ei olisi virhettä tai vikaa, potilasturvallisuutta voi parantaa lisäämällä tuotteen käytettävyyttä tai varmistamalla, että käyttäjä toimii potilasturvallisuuden kannalta parhaalla tavalla. Siksi käyttäjiltä saatava tieto on erityisen tärkeää”, toteaa Medanetsin laatu- ja kehitysjohtaja Tiina Kotipalo.

Lääkitys-ratkaisuun tehtyjä muutoksia on esitelty myös muille asiakkaille ja näin kerätty laajempaa palautetta siitä, mihin suuntaan ratkaisua pitäisi kehittää, jotta lääkehoitoprosessien turvallisuutta voitaisiin entisestään lisätä.

Lähteet:

1. WHO (2023): Medication without harm. Viitattu 17.5.2023.

2. STM (2022): Asiakas- ja potilasturvallisuusstrategia ja toimeenpanosuunnitelma 2022-2026. Viitattu 17.5.2023.

Tilaa Medanetsin uutiskirje ja saat ajankohtaista tietoa meistä, ratkaisuistamme sekä terveydenhuoltoon ja terveysteknologiaan liittyvistä aiheista yhteen koottuna.