Målet är bättre patientsäkerhet – Norra Savolax välfärdsområde satsar på samarbete

Norra Savolax välfärdsområde utför ett kontinuerligt, sektorsövergripande arbete för att förbättra patientsäkerheten. I utvecklingsarbetet deltar även Medanets, leverantören av den mobillösning för vårdarbete som används inom välfärdsområdet. 

Patientsäkerheten och i synnerhet läkemedelssäkerheten har uppmärksammat över hela världen på senare år. Läkemedelssäkerheten lyftes till exempel fram som tema i WHO:s globala patientsäkerhetsutmaning (WHO Global Patient Safety Challenge) åren 2017–2022¹. Den ingår också i Finlands nationella klient- och patientsäkerhetsstrategin 2022–2026 ². Därför är läkemedelssäkerheten också ett strategiskt spetsmål för Norra Savolax välfärdsområde och Kuopio universitetssjukhus (KYS). ”Vi gör säkerhetsobservationer varje dag som en del av vårt vardagliga arbete. Alla medarbetare är också skyldiga att anmäla ogynnsamma händelser och farliga situationer via HaiPro-systemet”, säger Kaisa Haatainen, patientsäkerhetschef på Norra Savolax välfärdsområde. 

Jag vill tacka för varje anmälan om farliga situationer. Det är jätteviktigt att de görs. 

 Kaisa Haatainen, patientsäkerhetschef, Norra Savolax välfärdsområde 

Anmälningar om ogynnsamma händelser ledde till en närmare granskning av processen för läkemedelsbehandling 

Enhetscheferna följer rutinmässigt upp anmälningar som kommit in via HaiPro-systemet och behandlar dem efter behov. Under 2022 gjordes även anmälningar där Medanets nämndes. Via Päivi Kokkonen, som är koordinator för produktgrupp för informationsförvaltningen, fick Medanets också vetskap om anmälningarna under året, och de beaktades inom produktutvecklingen i samband med planeringen av egenskaper som förbättrar patientsäkerheten. I årsskiftet frågade en specialsakkunnig inom enhetshantering vid informationsförvaltningen i Norra Savolax välfärdsområde Haatainen om hur läget ser ut gällande HaiPro-anmälningarna som rörde Medanets, och Haatainen började reda ut saken.   

Med sökordet ”Medanets” hittades tiotals anmälningar i HaiPro-systemet. Haatainen startade tillsammans med olika aktörer en grundorsaksanalys om anmälningarna, där de beskrevs som ett fenomen. De gällde uttryckligen processen för läkemedelsbehandling och indirekt Medanets-appens medicineringslösning, ett verktyg som används i processen för läkemedelsbehandling. I grundorsaksanalysen deltog representanter från apotek, enhetshanteringstjänster och informationsförvaltningen inom välfärdsområdet, Medanets och Istekki, som tillhandahåller tekniska experttjänster för välfärdsområdet. Även slutanvändarna fanns representerade.  

Multiprofessionellt team undersöker fenomenet ur olika perspektiv 

Både Haatainen och Kokkonen är mycket nöjda med arbetsgruppens samarbete. Det stora, multiprofessionella teamet betraktade problemet ur olika perspektiv, något som förbättrade både omfattningen och kvaliteten på arbetet. ”Samarbetet mellan de olika aktörerna var helt enkelt utmärkt. Vi hade ett genuint gemensamt intresse och en vilja att förbättra patientsäkerheten. Representanterna för de olika parterna var engagerade i samarbetet”, säger Haatainen. Kokkonen håller med. ”Samarbetet har varit givande och berikat tänkandet.”  

De farliga situationerna berodde inte på Medanets-appen 

Vid en närmare granskning var medicineringslösningen i Medanets-appen indirekt relaterad till den farliga situationen i cirka hälften av de anmälningar som hittades med sökordet ”Medanets”. Ingen av de farliga situationerna berodde på Medanets-appen, utan av att appen användes felaktigt eller inte alls. I många anmälningar skulle den ogynnsamma händelsen ha kunnat undvikas om Medanets-appen hade använts. De övriga anmälningarna gällde sådana problem som framkommit i läkemedelsbehandlingen och som inte gällde Medanets-appen, men där Medanets nämndes i beskrivningen av händelsen eftersom appen är ett verktyg som används som stöd i behandlingsprocessen.  Grundorsaksanalysen medförde därför ändringar både i välfärdsområdets process för läkemedelsbehandling och i Medanets-appen. Information om ändringarna har getts i välfärdsområdets intranät och åtgärderna genomförs före slutet av 2023. 

Grundorsaksanalysen visar hur fenomenet egentligen ser ut. Här märkte vi att HaiPro-anmälningarna i själva verket beror på säkerhetsbrister i läkemedelsbehandlingen. Det går emellertid att lägga till element i Medanets-appen som uppmärksammar användaren på eventuella risker och bidrar till att minimera risken för fel.

 Päivi Kokkonen, koordinator för produktgrupp, informationsförvaltning, Norra Savolax välfärdsområde 

En betydande processändring som ökar patientsäkerheten kommer att vara företrädet för elektronisk identifiering av patienten. För att stödja processändringen gjordes även en ändring i Medanets-appen. Om patienten väljs i en förteckning i enhetens patientlista, visas ett bekräftelsefönster i appen. Användaren ska bekräfta meddelandet genom att klicka på ”Jag förstår”. Processändringen väntar fortfarande på ett slutligt godkännande av välfärdsområdets ledning. 

Värdefullt utvecklingsarbetet även för Medanets  

Som tillverkare av en medicinsk produkt har Medanets en skyldighet i enlighet med den europeiska förordningen om medicintekniska produkter att följa upp produkten efter att den släppts ut på marknaden. Utvecklingsarbetet som utfördes tillsammans med bland annat Norra Savolax välfärdsområde och andra aktörer ger oss värdefull kunskap om hur patientsäkerheten kan förbättras ytterligare med hjälp av vår produkt. ”Även om det inte är något fel på produkten, kan patientsäkerheten förbättras genom att öka produktens användbarhet. Därför är den information som vi får av användarna särskilt viktig”, säger Tiina Kotipalo, kvalitets- och utvecklingschefpå Medanets.  

Ändringarna som gjorts i medicineringslösningen har presenterats även för andra kunder och på så sätt har vi samlat in mer feedback på hur lösningen bör utvecklas för att kunna öka säkerheten in läkemedelsbehandlingsprocessen ytterligare.  

Källor: 

1. WHO (2023): Medication without harm. Hämtat den 17 maj 2023.  

2. SHM (2022): 2022-2026Klient- och patientsäkerhetsstrategi och genomförandeplan 2022–2026. Hämtat den 17 maj 2023. 

Prenumerera på vårt nyhetsbrev för att få den senaste informationen om oss, våra lösningar och andra ämnen inom sjukvård och hälsoteknik i ett paket.